A faringe está localizada na parte posterior do nariz e termina inferiormente na parte superior do esôfago. Divide-se em 3 partes: Nasofaringe, orofaringe e hipofaringe.
Anatomia da Faringe. Ilustração: OpenStax College [CC-BY 3.0] / via CNX.org [adaptado]
A nasofaringe está localizada atrás do nariz e nela estão localizadas duas aberturas que se comunicam com os ouvidos chamadas tubas auditivas.
A orofaringe fica logo atrás da boca. Nesta está incluso a base da língua (terço posterior da língua), o palato mole (área atrás do céu da boca que inclui a úvula) as amígdalas palatinas com seus pilares e as paredes laterais e posterior da garganta.
A hipofaringe localiza-se entre a orofaringe (em nível do osso hióide) e a entrada do esôfago e início da laringe.
Fatores de risco
Câncer Nasofaríngeo: Menos associado ao consumo de álcool e tabaco, os fatores de risco incluem dieta rica em peixe salgado, pessoas expostas ao vírus Epstein-Barr (membro da família herpes vírus).
Câncer Orofaríngeo: O Fumo é o principal fator de risco para o câncer de orofaringe. O consumo pesado de álcool é outro fator de risco e quando associados, o risco de se desenvolver uma lesão maligna aumenta consideravelmente. Existe evidências de que uma dieta pobre em frutas e vegetais está claramente ligada a esta forma de câncer de cabeça e pescoço. A infecção pelo papilomavirus humano (HPV) também é um fator particularmente forte para este tipo de câncer. Os tumores relacionados ao HPV ocorrem geralmente em pacientes jovens e tem melhor prognóstico. Atualmente se faz de rotina a pesquisa do HPV nestes tumores, pois os casos HPV + podem ter esquemas de tratamento diferenciados.
Câncer hipofaríngeo: tabagismo e consumo excessivo de álcool, dietas pobres em vitaminas A e E, bem como a exposição nos locais de trabalho ao amianto, pó de madeira, tintas e outros inalantes (gazes de ácido sulfúrico). Outro fator de risco é a síndrome de Plummer-Vinson (condição rara que provoca dificuldade de deglutição).
Sintomas e sinais
A existência de qualquer dos sinais e sintomas abaixo pode sugerir a existência de câncer, mas nesse caso o médico deverá pedir outros exames, para confirmar ou não o diagnóstico. Muitos desses sinais e sintomas podem ser causados por outros tipos de tumores ou por doenças menos graves, benignas. É importante consultar o médico se qualquer desses sintomas persistir. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico e iniciado o tratamento, maiores as chances de cura.
Câncer Nasofaringeo:
- O sinal mais comum do câncer de nasofaringe é um nódulo no pescoço, causado pela propagação do câncer para os linfonodos regionais.
- Obstrução nasal,
- Dor ou zumbido nos ouvidos
- Dor de garganta persistente
- Epistaxe (sangramento nasal intermitente)
Câncer Orofaríngeo:
- Nódulo no pescoço
- Sensação de corpo estranho na garganta
- Dor de garganta persistente
- Dificuldade de deglutição
- Dor no maxilar
Câncer hipofaríngeo:
- Nódulo no pescoço
- Dificuldade de deglutição
- Rouquidão persistente
- Dor persistente no ouvido
Tipos de tumores
Mais de 90% dos cânceres de boca e garganta são carcinomas de células escamosas, também chamados de carcinomas espinocelulares. As células escamosas revestem a cavidade oral e a garganta.
Outro tipo de câncer bem menos freqüente é o carcinoma verrucoso (Ackerman) que responde por menos de 5% dos tumores da boca. É um câncer de baixa agressividade, que raramente produz metástases, mas que pode se espalhar profundamente pelos tecidos vizinhos. Assim, a remoção cirúrgica do tumor com boa margem de tecidos ao redor é recomendada nesses casos.
Diagnóstico
Nasofaringe: A metástase cervical alta (caroço no pescoço) frequentemente é o primeiro sinal dos tumores da nasofaringe. O crescimento deste tumor pode levar à obstrução nasal e também epistaxe intermitente (sangramento nasal). O diagnóstico pode ser estabelecido por meio da rinoscopia posterior ou por vídeonasofibroscopia e biópsia do tecido.
Orofaringe e hipofaringe: Como estas regiões (garganta) ficam dentro do pescoço e não podem ser vistas facilmente, são usados rotineiramente exames de vídeonasofibroscopia ou vídeolaringoscopia para examiná-las.
A vídeofaringoscopia e a vídeolaringoscopia são exames considerados indiretos e consistem no uso de pequenos espelhos alinhados em uma fibra óptica, tanto em tubos flexíveis como rígidos, com luz na ponta e ligados a uma tela de vídeo.
Os pacientes com câncer de boca e garganta têm maior risco de apresentar tumores em outras áreas da cabeça e pescoço. Desse modo, as regiões da naso, oro e hipofaringe, assim como, os linfonodos do pescoço precisam ser examinados e investigados atentamente.
Dependendo do caso pode ser necessária uma endoscopia digestiva a fim de examinar o esôfago.
Biópsia incisional: É uma pequena incisão na pele que pode ser feita no consultório (anestesia local) ou centro cirúrgico (anestesia geral), dependendo da localização do tumor.
Biópsia por aspiração com agulha fina (PAAF) ou agulha grossa (PAAG): Quando o paciente apresenta um nódulo no pescoço, uma agulha pode ser introduzida no local para remover células que posteriormente serão analisadas ao microscópio pelo médico patologista. Este tipo de biópsia pode ser guiada por exame de imagem como ultrassom ou tomografia computadorizada.
Exames de Imagem: A Tomografia computadorizada com contrate e a Ressonância nuclear magnética podem ser necessárias a fim de se analisar a extensão tumoral e sua relação com estruturas vizinhas como, por exemplo, osso da mandíbula e a base do crânio.
Tratamento
Câncer de nasofaringe
A maioria dos cânceres de nasofaringe não é passível de ressecção cirúrgica devido a anatomia complexa desta região. Os carcinomas indiferenciados de nasofaringe respondem bem à radioterapia; porém, a associação de quimio e radioterapia concomitantes, têm demonstrado um aumento nas taxas de cura e sobrevida nos pacientes. Em casos selecionados pode ser necessário o esvaziamento cervical de resgate (retirada dos caroços do pescoço) após radiação e falha no controle da doença.
Câncer de orofaringe
De um modo geral, esses tumores são tratados com cirurgia e possibilidade de radio e/ou quimioterapia na sequência para diminuir as chances de recidiva do tumor. A opção do tratamento deve se levar em conta principalmente a taxa de cura do paciente além dos efeitos adversos e colaterais do tratamento escolhido. Com certa frequência estes pacientes podem ser tratados com uma combinação de radioterapia e quimioterapia (quimioirradiação). A interação multidisciplinar entre o cirurgião e o oncologista clínico deve ser rotina a fim de monitorar o sucesso ou não do tratamento conservador não cirúrgico. Se houver baixa taxa de sucesso no tratamento sistêmico (quimioirradição); torna-se imperativo reavaliar o paciente rapidamente e considerar a cirurgia de resgate.
Os tumores avançados (estágio IV) negativos para o HPV que já se disseminaram para tecidos, estruturas e talvez linfonodos próximos ou até houve a disseminação para outros órgãos (pulmões), geralmente são tratados com quimioterapia, cetuximabe ou ambos. Outra opção, pode ser imunoterapia isoladamente ou com quimioterapia.
Estudos clínicos estão sendo conduzidos para avaliar diferentes formas de combinar a radioterapia e quimioterapia com (ou sem) cetuximab ou outros novos agentes para melhorar a sobrevida e a qualidade de vida destes pacientes.
A recidiva tumoral ou um segundo tumor é quando a doença volta após o tratamento. Esta definição depende do local anatômico onde está o tumor atual, sua extensão e o tempo ocorrido entre o final do tratamento e o reaparecimento da doença. O médico que já acompanha este paciente saberá lhe explicar as opções existentes de tratamento levando em consideração seu estado geral de saúde. Se o câncer recidivou nos linfonodos do pescoço, esses são removidos com cirurgia (esvaziamento cervical) e possível radioterapia na sequência, dependendo do local que já foi irradiado no tratamento anterior.
Os tumores relacionados ao HPV têm um melhor prognóstico, devem ser estadiados utilizando uma classificação específica e podem ter esquemas de tratamento específicos. Por esse motivo, é importante pesquisar e estabelecer se há a presença ou não do vírus HPV e expressão de proteínas no diagnóstico anatomopatológico.
Câncer de hipofaringe
Geralmente, os cânceres da hipofaringe não causam sintomas no início e assim, a maioria é diagnosticada em estágio avançado. Estes tumores possuem a característica de serem agressivos e com alta taxa de metástases regionais (comprometimento de caroços do pescoço), o que torna primordial focar o tratamento nos linfonodos comprometidos do pescoço.
Quando diagnosticado nos estágios iniciais do câncer, as principais opções para o tratamento são a cirurgia com ou sem radioterapia.
A cirurgia consiste em remover parte da faringe, bem como os linfonodos de um ou ambos os lados do pescoço. Os pacientes com linfonodos positivos (pelo resultado anatomopatológico) e com a possibilidade de recidiva do tumor podem ser tratados na sequência com radioterapia e/ou quimioirradiação.
Nos estágios avançados, o tratamento inicial é a cirurgia para retirar a faringe, laringe além dos linfonodos do pescoço. Na sequência da cirurgia é comum a radioterapia e/ou quimioterapia, principalmente na possibilidade de recidiva tumoral.
Uma segunda opção é tratar inicialmente com radioterapia ou quimioirradiação e ir avaliando de perto a resposta ao tratamento. Se houver persistência da doença, a cirurgia deve ser considerada.
A terceira opção é iniciar com a quimioterapia de indução seguida por radioterapia ou quimioirradiação, dependendo da redução tumoral. Casos nos quais a redução não tenha ocorrido substancialmente, a cirurgia é imperativa. Outra possibilidade é que se os linfonodos do pescoço continuarem aumentados após o tratamento com a redução total do tumor, a cirurgia para ressecção destes linfonodos será necessária.
Os tumores maiores ou que se disseminaram para outros órgãos e não podem ser removidos cirurgicamente são tratados com radioterapia combinada com quimioterapia. Nestes casos, o objetivo do tratamento é interromper ou retardar o crescimento do tumor e aliviar sintomas provocados pela doença.
As opções e etapas do tratamento, assim como as chances de cura e o impacto deste tratamento na fala, mastigação e deglutição devem ser discutidos com o seu médico.
Seguimento
O acompanhamento de rotina com seu cirurgião é de extrema importância a fim de detectar precocemente qualquer recidiva da doença ou metástase. Quanto ao cronograma dos retornos e sobre os exames para o seguimento, será de rotina a vídeonasofibroscopia durante as consultas e o médico irá individualizar a necessidade de exames de imagem como tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética e Pet Ct Scan.
